PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

A maior razão que leva um paciente à operação de prótese de quadril é a dor. Geralmente ocorre quando o quadril tem alguma doença que levou ao desgaste da cartilagem articular, fazendo com que o atrito entre as superfícies articulantes no interior da junta esteja anormal. (Figura 5).

Quadril com artrose - fases

Figura 5. Fases da artrose de quadril

Para se ter uma ideia, numa articulação normal, o atrito entre as superfícies de contato é menor que dois cubos de gelo deslizando um sobre o outro. Junto com a dor, pode haver perda do arco de mobilidade no quadril e dificuldade para movimentar-se e fazer as atividades da rotina diária. Fora isso, o quadril que movimenta menos, é doloroso e pode afetar outras partes do corpo como a coluna lombossacral, o outro quadril e os joelhos. Como a dor impede atividades físicas, ganhar peso não é infrequente. Fora isso, a dor faz com que os músculos se movimentem menos, gerando perda de massa muscular.

As maiores causas de desgaste da cartilagem do quadril são a artrose, artrite reumatoide, artrose pós-traumática, necrose avascular da cabeça femoral e artrose secundária a doenças da infância. Algumas outras causas menos frequentes são infecções antigas, hemofilia, espondilite anquilosante, doença de Gaucher, anemia falciforme e doença de Paget. Cada uma destas afecções é diferente da outra, mas a consequência é a mesma: mudam a mecânica anatômica e a biologia da cartilagem articular destruindo-a de diferentes formas, gerando a necessidade da prótese, pois ainda não há formas de recuperação da cartilagem perdida.

A artrose é a causa mais comum de indicação da prótese. Pode ocorrer o desgaste da cartilagem devido à idade, atividades repetitivas ou traumatismos. Geralmente afeta uma ou mais articulações, não sendo um processo sistêmico (doença que atinge o corpo todo) como a artrite reumatoide, que é doença reumatológica.

A incidência de artrose vem aumentando com o aumento da expectativa de vida populacional. Depois dos 40 anos a incidência aumenta com a idade, sendo mais comum em mulheres. Ainda não se sabe o que inicia o processo. Fora a idade e o excesso de uso da articulação, sobrepeso e frouxidão capsulo-ligamentar podem ser fatores agravantes.

Atividades de impacto, como alguns esportes podem também danificar a articulação. As articulações mais afetadas pela artrose além do quadril são os joelhos, coluna e mãos. Estima-se que na idade de 65 anos metade da população tenha alteração nas radiografias em pelo menos uma articulação. Felizmente, somente pequena percentagem tem sintomas importantes e nem sempre os sintomas têm relação direta com as imagens radiográficas ou seja, existem articulações muito dolorosas com achados mínimos nas radiografias.

A artrose ocorre principalmente quando há alteração do funcionamento normal da cartilagem, que é a capa que recobre as articulações e como já explicado anteriormente, faz alterar a força de carga sobre a articulação pois perde sua elasticidade e também aumenta o atrito entre as superfícies.

O osso logo adjacente a cartilagem é chamado osso subcondral. Este osso reage ficando endurecido e esclerótico, parecendo mais denso nas radiografias. Cistos podem formar nessa região, os chamados cistos subcondrais, que também são visíveis nas radiografias. Com a continuidade desses mecanismos, o osso vai ficando deformado e as cargas se transmitem irregularmente por essas superfícies, gerando reação orgânica que irá então tentar aumentar a superfície de contato para distribuir melhor a pressão articular, formando osteófitos, ou os chamados “bicos de papagaio”. Quando a cartilagem desaparece completamente, deixando o contato direto osso com osso, observamos nas radiografias que o espaço articular diminui ou desaparece. (Figura 6 e 6a).

 

Radiografia do quadril com osteoartrose

Figura 6 e 6a. Radiografia de quadril com osteoartrose, onde um dos sinais na radiografia é a per-da progressiva do espaço articular.

 

 

 

Figura 6a: Aspecto de radiografia mostrando artrose avançada com perda total do espaço articular

Figura 6a: Aspecto de radiografia mostrando artrose avançada com perda total do espaço articular

 

 

O sintoma mais comum vindo de uma articulação artrósica é a dor. Enrijecimento, perda da mobilidade e enfraquecimento também ocorrem e são progressivos conforme a doença piora. A velocidade desta progressão varia de indivíduo para indivíduo. Quando não se pode mais tolerar a dor e a disfunção provocada pela artrose, a cirurgia está indicada. O nome que se dá para a substituição de uma articulação por uma artificial (prótese) é artroplastia.

Artrite reumatoide (AR) é doença sistêmica ou seja, de todo o corpo, que geralmente afeta múltiplas articulações. Diferentemente da artrose, que aumenta com a idade e com o desgaste da cartilagem, a AR também pode ocorrer em idades mais jovens, como de 30 a 60 anos ou mesmo apresentar-se na forma juvenil, desde a infância. As mulheres são duas vezes mais afetadas que os homens e pode haver predisposição genética à doença, sendo que há evidências que a AR pode ser doença autoimune, mas ainda não se conhece bem o que dá início ao processo.

Na AR a fonte do problema é a sinovial, a membrana de células que está por dentro da cápsula articular e que produz o líquido sinovial, que nutre e lubrifica as estruturas que existem dentro da articulação. A AR faz com que as células sinoviais fiquem inflamadas e proliferem desordenadamente. Este tecido resultante e em excesso, chama-se pannus. Este pannus invade a articulação e causa destruição da cartilagem e do osso subcondral. Além disso, fatores inflamatórios no líquido sinovial podem danificar a cartilagem secundariamente.

O diagnóstico da AR é feito basicamente pelos sintomas clínicos, mas exames de sangue podem estar alterados. O fator reumatoide, anticorpo encontrado no sangue está presente em grande número de pacientes com AR assim como outros exames podem ser requisitados pelo seu médico na suspeita de AR.

O colégio Americano de Reumatologia lista sete critérios, sendo 4 deles positivos para diagnóstico de AR, como enrijecimento matinal das articulações, inflamação em pelo menos 3 articulações, inflamação nas mãos, envolvimento articular em ambos os lados do corpo, exame de sangue mostrando fator reumatoide positivo, nódulos reumatoides e alterações nas radiografias consistentes com AR. As articulações com AR geralmente apresentam calor, inchaço e contraturas, podendo também ocorrer tenossinovites ou seja, inflamação dos tecidos em volta dos tendões.

Radiografia de artrose pós-traumática: mesmo com a tentativa de fixação de uma fratura acetabular ocorreu a artrose

Figura 7. Radiografia de artrose pós-traumática: mesmo com a tentativa de fixação de uma fratura acetabular ocorreu a artrose

Outro tipo de artrose é a pós-traumática, ou seja, um traumatismo causa a artrose (Figura 7). Este trauma pode ser agudo, como numa fratura do colo femoral ou contusão grave da cartilagem ou ainda a fratura de um ou mais ossos e que afetem a mecânica da articulação ou seja, desvios de fratura. Muitas vezes uma queda ou um traumatismo articular não causa fratura visível nas radiografias, mas pode causar grave dano à cartilagem, que pode não aparecer nas radiografias.

Muita gente confunde artrose com osteoporose. Osteoporose é o afinamento ou a rarefação óssea no corpo. Como a artrose, a osteoporose ocorre com o avançar da idade, mas diferentemente desta não envolve articulações. Pode-se ter osteoporose com articulações perfeitamente normais. A osteoporose predispõe a fratura nos ossos acometidos, mas não é dolorosa ou seja, é completamente diferente da artrose. (Figuras 8 e 8a).

Aspecto da osteoporose: observe na radiografia da esquerda como o osso aparece menos, por ser mais rarefeito.

Figura 8. Aspecto da osteoporose: observe na radiografia da esquerda como o osso aparece menos, por ser mais rarefeito.

 

Imagem ilustrativa do osso normal e osteoporótico

Figura 8a. Imagem ilustrativa do osso normal e osteoporótico

 

Algumas fraturas mal consolidadas ou fixadas em má posição também podem levar a artrose secundária a este mal posicionamento, mesmo que a consolidação da fratura esteja boa, a alteração mecânica que a fratura leva pode desencadear o processo de artrose. No caso da artrose pós-traumática, é mais frequentemente unilateral. A cirurgia na artrose pós-traumática também pode ser diferente, envolvendo a necessidade de remoção de cicatrizes antigas e material de síntese (placas, parafusos ou mesmo outras próteses), ou osteotomias (corte no osso) para o caso de haver a necessidade de correção de desvios angulares.

Outras afecções que podem desencadear artrose são doenças secundárias a afecções da infância que levam a problemas no quadril adulto, como a displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), a doença de Perthes e o escorregamento da epífise da cabeça femoral. Cada uma delas ocorre na infância e pode deixar sequelas maiores ou menores na vida adulta. (Figura 9).

Doenças da infância: sequela de displasia do desenvolvimento do quadril, doença de Perthes e Epifisiólise.

Figura 9. Doenças da infância: sequela de displasia do desenvolvimento do quadril, doença de Perthes e Epifisiólise.

A DDQ ocorre desde o nascimento, geralmente é diagnosticada no primeiro ano de vida e sua sequela pode tornar o quadril raso e pouco coberto. A doença de Perthes apresenta-se com dor e claudicação entre os 4 e 11 anos de vida e sua sequela geralmente deixa a cabeça femoral larga e achatada. O acetábulo pode estar secundariamente afetado acompanhando a deformidade na cabeça do fêmur. O escorregamento da epífise da cabeça femoral ocorre geralmente entre adolescentes de 11 a 14 anos. Estas doenças podem ser tratadas com sucesso na infância afetando um ou ambos os quadris, mas podem também deixar sequelas para a vida adulta.

Outras doenças podem ocorrer no quadril e deixar sequelas que levam à doença da cartilagem articular, como infecção prévia no quadril ou infecção óssea chamada osteomielite, que podem lesionar gravemente a articulação deixando sequelas para o futuro.

Radiografia de espondilite anquilosante: note que a articulação fundiu uma na outra pela espondilite anquilosante.

Figura 10. Radiografia de espondilite anquilosante: note que a articulação fundiu uma na outra pela espondilite anquilosante.

A espondilite anquilosante é condição que se desenvolve principalmente em homens entre a adolescência e os 40 anos de idade. Causa fusão das articulações principalmente na coluna e no quadril e muitas vezes as articulações das costelas com o tórax podem estar envolvidas, causando dificuldades na expansão torácica e consequentemente dificuldade respiratória. Um exame de sangue, o HLA B-27 pode ajudar no diagnóstico quando é positivo. (Figura 10).

 

 

 

 

A doença de Gaucher é genética, de acúmulo, que pode causar artrose no quadril. Devido a alteração do metabolismo, acúmulo de gordura anormal é depositado em diferentes órgãos do corpo, como por exemplo no fígado, baço, cérebro e medula óssea. Estes acúmulos na medula óssea podem causar a morte do osso e consequentemente necrose avascular e artrose.

Radiografia de necrose avascular da cabeça femoral causada pela anemia falciforme

Figura 11. Radiografia de necrose avascular da cabeça femoral causada pela anemia falciforme

A anemia falciforme é encontrada predominantemente nos afro-descendentes. Os glóbulos vermelhos são geralmente células arredondadas que transportam oxigênio e o distribuem pelo corpo. Quando há alteração no formato destas células, como na anemia falciforme, elas adotam a forma de foice e perdem a capacidade de transportar este oxigênio, provocando o bloqueio de suprimento de oxigênio aos tecidos, gerando crises de dor, necrose avascular e alteração do trabeculado ósseo no quadril. (Figura 11).

 

 

Paget é doença do metabolismo dos ossos, onde o osso é rapidamente destruído e reparado, podendo envolver um ou mais ossos ao mesmo tempo. Mais frequentemente afeta a coluna, pelve e ossos longos, como o úmero e o fêmur. A taxa rápida do metabolismo ósseo causa deformação e aspecto anormal do osso predispondo a artrose, além de fraturas.

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