4. Indicações da Artroscopia do Quadril

O que está ocorrendo na artroscopia do quadril também se observou na artroscopia de outras articulações. O início foi tímido, onde se limitou a conseguir espaço articular e a visibilização do interior da articulação. A partir daí, entender a anatomia artroscópica normal e diagnosticar as diferentes doenças intra-articulares mais comuns, como a lesão do lábio acetabular, do ligamento redondo, presença de corpos livres, condromatose sinovial ou a simples inspeção articular, com a subseqüente remoção de corpos livres porventura existentes e simples regularização do tecido afetado(9)(10)(11)(12).
Na evolução, passou-se também a abordar a periferia da articulação e visibilizar-se o tendão do músculo ílio-psoas, tanto por dentro como por fora da articulação, além das estruturas da porção anterior e superior do colo femoral. Também descobriu-se que era possível introduzir o artroscópio na bursa trocantérica e abordar o seu interior, além da banda ílio-tibial adjacente, assim como avaliar o tendão do músculo piriforme. A avaliação artroscópica de próteses implantadas no quadril, de alguns casos de artrose também é realizada, assim como a drenagem de pioartrite (infecção dentro da articulação) e biópsia sinovial do quadril(13).

Também há indicação de artroscopia do quadril nas crianças, como em alguns casos de doença de Perthes, onde parte da cartilagem junto com o osso dentro da articulação doente pode protruir para o espaço articular, muitas vezes bloqueando a articulação; no auxílio a drenagem de pioartrite, na avaliação e desbridamento da cavidade articular na luxação congênita do quadril, como procedimento acessório à osteotomia pélvica(14)(15). Também na ortopedia pediátrica, temos conseguido realizar remoção de osso em excesso (termo médico: osteoplastia ou queilectomia) para casos de epifisiólise (quando a cabeça femoral escorrega em relação ao colo femoral gerando uma deformidade) dos tipos crônico ou crônico-agudizado.

Da simples remoção-regularização de tecidos passou-se a tentar a reconstrução de algumas estruturas, assim como surgem novos conceitos de instabilidade do quadril, analogamente ao que ocorreu na articulação do ombro. Isto está chamando atenção para todas as estruturas que fazem parte da cinética do quadril e também levado a evitar-se grandes ressecções, principalmente no lábio acetabular que possam contribuir para o aumento da instabilidade articular, já que se imagina que o quadril seja inerentemente estável, o que pode não ser inteiramente verdadeiro.

A articulação do quadril apresenta-se descoberta na sua porção anterior, fruto da bipedestação e isso é causa de instabilidade (ou micro-instabilidade), principalmente aos movimentos de extensão e rotação externa. As estruturas que limitam estes movimentos são os ligamentos ílio e pubo-femoral, respesctivamente. Não é por acaso que esses ligamentos tenham sido feitos tão fortes e resistentes. Outro dado que nos chama atenção é a figura extraída de um livro do ano de 1919 para demonstrar o ligamento ílio-femoral. Na primeira, observa-se a descrição anatômica e o formato do ligamento, também chamado de ligamento em Y ou de Bigelow. Na segunda, observa-se o que ocorre após a remoção dos ligamentos, onde o fêmur aparece rodado externamente(16). Será que esta rotação exagerada não ocorreu pela falta dos ligamentos como estabilizadores do quadril em extensão-rotação externa? Não podemos esquecer que provavelmente o desenhista simplesmente deve ter reproduzido o que estava vendo. Além disso, na mesma figura pode-se ver o ligamento redondo em posição de tensionamento máximo.

Apesar de não existir nenhuma prova desta teoria e nenhum trabalho ainda publicado na literatura, imaginamos que um dos mecanismos que podem levar à lesão articular é quando há envolvimento das estruturas estabilizadoras do quadril, cujo início se dá pelo excesso de movimento em extensão-rotação externa, aliada à complacência das principais estruturas estabilizadoras, iniciando pelo ligamento ílio-femoral e também o ligamento pubo-femoral, o que levaria à exagerada solicitação mecânica de algumas estruturas da articulação do quadril, num ciclo vicioso. O ligamento redondo pode ser excessivamente tensionado e romper-se em extensão-rotação externa. A lesão labial pode ocorrer, nesse mecanismo teórico, de dentro para fora, podendo ser tanto na sua base como na sua substância. Quando a lesão ocorre na base do lábio acetabular, o mesmo pode progressivamente interpor-se entre as superfícies articulares nos movimentos de flexão do quadril, dando a errônea impressão de que o lábio está “invertido” na articulação. Melhor pensar que o lábio está “intrometido” e isso muitas vezes provoca graves erosões na cartilagem articular.

Diante de todas estas informações é de se esperar que ocorra um aumento importante das indicações, com ênfase à preservação de estruturas e reconstrução articular daqui para diante. O que já se tem feito é tentar estabilizar a parte anterior do quadril, tratando-se diretamente o ligamento ílio-femoral afetado, permissivo à extensão exagerada. Isto pode ser feito pelo seu encurtamento, utilizando-se radiofreqüência monopolar ou, mais recentemente, tensionando-se o ligamento com sutura artroscópica, procurando aproximar as duas bordas do formato em Y do ligamento, o que limita a sua complacência. Não raro observam-se pacientes com evidente discrepância de rotação externa ao exame físico em repouso.

Ainda pela bipedestação (andar em pé), o tendão do músculo ílio-psoas assumiu uma posição de impacto contra a parte anterior do quadril, pois se insere no trocanter menor posteriormente no fêmur proximal. Isso pode provocar quadros dolorosos, tanto pela pressão em si como pelo movimento do tendão no sentido transversal sobre a cápsula articular ou sobre a eminência ílio-pectínea, principalmente nas posições de flexão-abdução/extensão-adução, que podem provocar ressalto por vezes muito doloroso. A posição acima descrita é a mais comum no ato de sentar-se e levantar-se.

Assista o vídeo:

Recentemente, o impacto articular entre o colo femoral e a borda anterior do acetábulo, que pode ser causado por diversas afecções, capaz de provocar quadros altamente dolorosos e limitantes. Chama-se Impacto Fêmoro-acetabular (IFA). Mais informações podem ser obtidas lendo-se a atualização sobre Impacto Fêmoro-acetabular, porém nos faz pensar que existam dois mecanismos causadores de lesão. De dentro para fora, como já descrito nos parágrafos anteriores e de fora para dentro, onde alterações no formato ou do posicionamento dos ossos do quadril, como no IFA podem causar lesões nas partes moles ao redor da articulação.

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