ARTROPLASTIA (PRÓTESE) TOTAL DO QUADRIL

Originalmente, as artroplastias se resumiam a restaurar a mobilidade ou aliviar a dor do quadril afetado por alguma doença. Daí até querer também restaurar a força em torno da articulação doente foi um passo muito curto. Na verdade, antes da substituição articular, os médicos removiam cirurgicamente a articulação, sem deixar nada no lugar – o que levava ao encurtamento muscular muito grande, impedindo que o corpo realizasse adequadamente os movimentos. Com isso, as sequelas da remoção acabavam sendo tão sérias quanto a própria doença (quando qualquer articulação se funde, impedindo o movimento, isso se chama anquilose; quando se opera uma articulação com o objetivo de eliminar o seu movimento, isso é chamado artrodese (Figura 2).

Figura 2. Artrodese de quadril: quando se elimina o movimento da articulação do quadril cirurgicamente, para que com a remoção do movimento elimine-se também a dor.

Sendo assim, foi muito importante conhecer os conceitos de instabilidade articular. Uma articulação estável e que também mantivesse o comprimento do membro, sem encurtar os músculos que necessitavam contrair-se para gerar a força precisava ser desenvolvida.

Sem poder dispor dos materiais que conhecemos hoje, os cirurgiões antigos utilizavam técnicas de interposição de tecidos ou gordura entre as superfícies articulares danificadas, além da remodelação óssea direta das superfícies de fricção ou seja, a cartilagem doente e danificada.

Em 1917 William Baer, fundador do departamento de Ortopedia da Escola de Medicina Johns Hopkins, nos Estados Unidos, usava fragmentos de tecido de bexiga urinária de porco nas interposições articulares. Nas crianças um segmento da própria cápsula articular era utilizado. Kallio de Helsinki na Finlândia, usava pedaços de pele para a interposição articular. Em pequenas articulações esta técnica pode ainda hoje ser utilizada.

Em 1923, Marius Nygaard Smith-Petersen, em Boston, EUA, começou a testar outros materiais. Inicialmente, usou vidro – o problema obviamente, era que o vidro quebrava. Em seguida, experimentou um dos primeiros plásticos que surgiram: baquelita, resina sintética resultante da condensação de fenóis com aldeído fórmico. Também não funcionou. Ele somente teve sucesso quinze anos depois, com a adoção do Vitallium®, material que consiste de uma liga de cromo (30%), cobalto (65%) e molibdênio (5%) — a primeira liga metálica que não promovia reação imune do corpo humano ao material implantado. Desenvolveram-se peças de Vitallium® de vários tamanhos e diâmetros para os diferentes tamanhos de esqueleto. Inicialmente a técnica consistia somente em cobrir a cabeça femoral uma taça metálica do mesmo formato. A operação era seguida de longo tempo de internação e de reabilitação exaustiva, porém os resultados eram impressionantes. Em 1.000 casos, 82% foram bons ou satisfatórios, o que tornou a artroplastia idealizada por Smith-Petersen o método de escolha para as artroplastias do quadril. Logo iniciaram o uso dessa operação em casos de artrite reumatóide.

Mas o teste do tempo infelizmente não aprovou as taças de Smith-Petersen (Figura 3). Agora, mais do que restaurar a função articular e manter a força muscular, era necessário também que a prótese acompanhasse o aumento da longevidade e da qualidade de vida desses pacientes.

Taça Smith-Petersen

Taça Smith-Petersen implantada

Taça Smith-Petersen implantada

Em 1950, na França, os irmãos Judet melhoraram o desenho das taças de Smith-Petersen, estimulando o desenvolvimento de novas técnicas e levando a melhores resultados.

Embora desde a última década do século 19 já se soubesse que o corpo humano podia tolerar grandes corpos estranhos implantados, foi somente em 1938 que Philip Wiles, em Londres, Inglaterra implantou componentes feitos de aço inoxidável que se articulavam ou seja, eram implantados tanto no osso do fêmur quanto no acetábulo. O componente acetabular era estabilizado com parafusos e o da cabeça femoral com uma haste, uma placa lateral e parafusos. Mas veio a Segunda Guerra Mundial e Wiles não continuou o desenvolvimento de suas idéias.

Como as próteses totais ou seja, implantadas tanto no lado femoral quanto no lado acetabular, duravam mais e provocavam menos dor e soltura, ocorreu procura pela combinação ideal das superfícies de fricção. Inicialmente as superfícies de fricção eram de metal no lado acetabular, articulando numa cabeça femoral também metálica. Os resultados dessas operações não eram satisfatórios o suficiente por problemas de soltura desses componentes e do desgaste ocasionado entre os metais em fricção constante, além das partículas metálicas que eram liberadas na corrente sanguínea pela fricção. Isto já acontecia nos primórdios do desenvolvimento das próteses do quadril, e há pouco tempo a indústria de próteses tentou relançar esse conceito de fricção metal-metal com resultados igualmente desastrosos.

Na década de 60, Sir John Charnley, da Inglaterra, apresentou novos conceitos de mecânica das próteses, reduzindo o diâmetro da cabeça femoral e com isso, diminuindo o atrito. Ele também inovou, sob a influência de Leon Wiltsie (1957) de Los Angeles, EUA, ao usar cimento acrílico de metil-metacrilato. O cimento acrílico foi denominado desta forma por Henrichsen, em 1952, para designar o metil-metacrilato auto-polimerizável. Spence, em 1954, refere ser o primeiro a usar cimento ósseo para reconstrução craniana, mas na verdade Themistocles Glück, um alemão, reportou o uso de cimento “para melhor fixação” dos componentes de uma prótese de joelho, feita em marfim de elefante, em 1891.

Inicialmente, Sir John Charnley falhou ao empregar metal na cabeça femoral versus Teflon® no componente acetabular, pois o desgaste do Teflon era absurdamente rápido, inviabilizando a sua utilização. Ele não desistiu e adotou o polietileno (um tipo de plástico ultra resistente e de alto peso molecular), com o qual teve sucesso. Tanto sucesso que estudos da durabilidade dessas próteses, depois de 25 anos de utilização, demonstraram índices de sobrevida de até 81%.

Com os desenhos, os materiais e as técnicas recém desenvolvidas, o uso da prótese cimentada de Charnley expandiu-se por todo o mundo exceto nos Estados Unidos, onde houve algum atraso devido à necessidade de aprovação do cimento acrílico para uso humano pela FDA (Food and Drug Administration), a ANVISA de lá.

Entretanto, nem tudo era perfeito. Os mecanismos de falha precoce das próteses cimentadas incluíam fratura do implante, soltura asséptica (ou seja, não infecciosa), soltura séptica (por infecção) além de desgaste do polietileno e luxação. A luxação (Figura 4) ocorre quando os componentes se deslocam, não mais articulando-se entre si. (Aqui, cabe um comentário adicional: o termo luxação é muitas vezes empregado erroneamente, como quando ouve-se falar que algo não fraturou, “apenas” luxou. Já que luxação, em termos médicos, significa que uma superfície articular deslocou-se com relação a outra, produzindo um estrago nas partes moles ao redor, muitas vezes podendo ser até pior que uma fratura).

Aspecto da luxação em uma radiografia

Figura 4. Aspecto da luxação em uma radiografia

Além disso, observou-se que as maiores taxas de falha ocorriam justamente em pacientes jovens. Das indicações dos primeiros tempos, próteses para pacientes idosos e bastante enfermos, com graves restrições de mobilidade ou com outras doenças associadas, passou-se a valorizar a qualidade de vida de pessoas mais jovens que têm lesão apenas no quadril, fazendo com que a busca da prótese ideal ou seja, aquela capaz de promover e suportar alta demanda física com longa durabilidade, nunca termine.

Como hoje as pessoas vivem mais, o desafio torna-se ainda maior. Um dia no futuro, os componentes de uma prótese do quadril vão ter suficiente e durável fixação ao osso, interface de contato com pouco ou nenhum desgaste e irão suportar enormes esforços mecânicos.

Não é à toa que Coventry, famoso ortopedista da Mayo Clinic, nos Estados Unidos, disse que a artroplastia do quadril poderia ser chamada de “a cirurgia ortopédica do século”.

 

 

 

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