Próteses não cimentadas

protesenaocimentada1

Clique para ampliar

Ocorreram falhas precoces de muitas próteses cimentadas implantadas com técnica de primeira geração, e essas falhas davam-se principalmente por osteólise, ou seja, áreas de absorção óssea em torno da prótese, o que provocava seu afrouxamento. Inicialmente atribuiu-se esse fenômeno à infecção, mas subsequentemente demonstrou-se que não havia infecção nessas próteses. Culparam por isso então a partícula de cimento, que teoricamente gerava uma resposta inflamatória local, já que nos anos 70, o exame microscópico dos tecidos retirados dessas áreas de osteólise mostrava a presença de metil-metacrilato ou seja, partículas de cimento. Como resultado, os pesquisadores concluíram que a soltura prematura dos componentes cimentados estava relacionada à então denominada “doença do cimento”.

Fica fácil concluir que muitos investigadores, de posse dessas informações, acharam que o futuro das próteses totais do quadril deveria ser direcionado ao desenvolvimento de próteses que pudessem ser implantadas sem o uso do cimento e assim, removendo o cimento não haveria a doença do cimento nem a subsequente conseqüência desta.

Para isso, foram desenhados componentes que promoviam estabilidade imediata adequada e contato entre o metal da prótese e o osso para permitir que o osso se integrasse à prótese, promovendo assim uma estabilidade definitiva, conhecida como osteo-integração. Os primeiros desenhos das próteses femorais porosas eram cilíndricos com porosidade em toda a extensão do implante. Como resultado, havia boa osteo-integração, mas isso também provocava atrofia do osso em volta da prótese, já que todas as cargas do peso corporal passavam pela prótese, com subseqüente menor solicitação mecânica do osso. Sem solicitação mecânica qualquer parte do corpo humano tende a atrofiar. Esse fenômeno chama-se “stress shielding”, na verdade o anteparo provocado pela prótese provocando absorção óssea no osso em volta dela.

Mais ainda, com esse tipo de prótese às vezes os pacientes queixavam-se de dor na coxa, provavelmente devido às diferenças de elasticidade entre o osso biologicamente mais flexível e o metal muito mais rígido quando comparado ao osso. Numa tentativa de promover melhor distribuição das cargas no fêmur, os componentes femorais sem cimento foram redesenhados, ainda ficando cilíndricos no formato mas com porosidade somente numa menor porção da haste. Com isso os pesquisadores esperavam que o crescimento ósseo somente numa área restrita da prótese melhorasse a distribuição de carga entre o implante e o osso, com isso evitando a absorção óssea. Esses implantes tiveram altas taxas de falha com alta incidência de osteólise. Agora sem o cimento para ser o culpado por esse fenômeno, acreditou-se que que as partículas do polietileno, o plástico de alta resistência usado no componente acetabular, poderia migrar para o fêmur e provocar a osteólise. Essa teoria levou ao desenvolvimento de implantes com porosidade circunferencial para tentar-se eliminar prováveis canais por onde as partículas pudessem passar.

Ainda mais que as diferenças entre o tipo e a localização da porosidade das próteses, os diferentes componentes femorais comercialmente disponíveis variam no formato, no material e nas propriedades mecânicas. O q ue é importante saber é que a base de todos os componentes femorais não cimentados é a crença de que eles vão osteo-integrar-se de alguma forma e todos os desenhos de prótese no mercado atualmente, independentemente de quantas marcas estiverem no mercado serão com desenho anatômico, cônico ou cilíndrico.

O formato anatômico, como o próprio nome diz, tem uma curvatura semalhante ao osso do fêmur, na crença que essa curvatura da haste, imitando a curvatura natural do osso provoca uma boa estabilidade inicial e também uma distribuição de carga mais homogênea, assim reduzindo a incidência de reabsorção óssea em torno da prótese da dor na coxa.

As de formato cônico utilizam o crescimento do osso esponjoso do fêmur em três pontos de fixação para obter estabilidade imediata. Resultados clínicos desse tipo de haste com 10 anos de seguimento são bons. A dor na coxa, mesmo que ocasionalmente encontrada nesse tipo de haste, foi largamente diminuída quando comparada com as outras hastes, anatômica e cilíndrica.

As de formato cilíndrico precisam ocupar o canal do fêmur, ou seja ter maior diâmetro e com isso mais metal. Mais metal representa mais dureza dos materiais implantados que pode propiciar conflito de elasticidade com o osso como já foi explicado, com a conseqüente dor na coxa. A porcentagem de dor reportada vai de 1,9 a 40% com essas hastes.

Quanto aos componentes acetabulares sem cimento, são de formato hemisférico e a maioria é porosa para permitir a osteo-integração. A estabilização inicial é obtida quando o cirurgião implanta o componente sob pressão ou utilizando parafusos de fixação, mais comumente hoje em dia.

As falhas dos componentes acetabulares não cimentados incluem o desgaste acelerado do polietileno, a má função do mecanismo de trava entre o polietileno e o metal osteo-integrado e a osteólise em torno do componente, já que a doença não é do cimento e sim das partículas de polietileno que migram tanto para o fêmur, como já foi explicado, quanto para o acetábulo com os mesmos efeitos deletérios. Modificações dos componentes foram feitas para diminuir esses fenômenos, como o polimento interno do metal e melhores mecanismos de trava. Em muitos componentes não ocorre o inter-crescimento ósseo e sim uma fibrose acontece. Quando isso é suficiente para estabilizar o componente não ocorrem maiores problemas. Hoje em dia os componentes são cobertos de hidroxiapatita, que é um compontente natural da biologia do osso e isso estimula o crescimento ósseo na prótese.

Os resultados de longo prazo das próteses sem cimento não são tão bons quando comparados aos resultados das cimentadas. Resultados a médio prazo para pacientes abaixo de 50 anos são inferiores para a aqueles com mais de 60 anos. Dados para componentes femorais sem cimento são bons. A sobrevida de componentes acetabulares sem cimento não é boa: alta taxa de falha por desgaste do polietileno e osteólise.

A estabilidade do implante e a sua fixação são cruciais para o resultado de longo prazo em termos de durabilidade e a pesquisa está focada na criação de fatores que estimulem o crescimento ósseo ou o preenchimento de defeitos ósseos. Trabalho em nano-tecnologia para investigar a efetividade da incorporação biológica de proteínas ativas nos implantes para melhorar a fixação está no começo, mas a comprovação que funciona vai ser o futuro dos implantes.