Prótese total do quadril

O objetivo desse capítulo é trazer informação simples e objetiva a quem deseja saber mais sobre prótese do quadril.

Para isso juntamos, em linguagem leiga, o conteúdo de um dos mais respeitados livros-texto sobre a articulação do quadril com um artigo científico publicado numa das mais prestigiadas revistas médicas da atualidade, intitulado: “A operação do século”.

Mais ainda, estudar a fundo a vida de alguns médicos ou fatos que mudaram a história da medicina, analisando suas biografias ou fornecendo informação adicional. Para isso, em cada nome de interesse, há a possiblidade de ver a fotografia e/ou saber mais detalhes.

Espero com isso, minimizar as muitas dúvidas e informações contraditórias existentes sobre o assunto, alimentadas principalmente pelos mecanismos de busca da Internet. Como complemento, cito fatos ou conto um pouco da vida de alguns médicos que mudaram a história da medicina, analisando suas biografias ou fornecendo informação adicional: para isso, basta clicar sobre o nome de interesse.

As fontes consultadas seguem abaixo:

1 – The Adult Hip, 2nd ed. Callaghan, J.J., Rosenberg, A.G., Rubash, H.E.© 2007 Lippincott Williams & Wilkins
2 – The Operation of the century: Total Hip Replacement. Lancet, 370:1508-1519, 2007

 

HISTÓRIA E DESENVOLVIMENTO DA ARTROPLASTIA

Até o início do século passado, a perspectiva de operar a articulação do quadril assustava até os cirurgiões mais ousados. Antes da introdução da anestesia como a conhecemos hoje, e das técnicas de assepsia dos materiais e antissepsia do paciente, a taxa de sucesso de qualquer operação dessas era tão pequena que as raras tentativas se restringiam, como último recurso, a casos graves de trauma ou infecção.

A introdução da anestesia, em 1847, permitiu que se pudesse realizar cirurgias com mais calma. Mas o problema persistiu porque os pacientes continuavam a morrer: agora, não mais de dor, mas de infecção pós-operatória.

Lister , em 1865 introduziu os métodos e conceitos de antissepsia (cuja definição é diminuir ao máximo o número de germes naquele ambiente) e assepsia (cuja definição é a de matar todo e qualquer germe que possa existir em um determinado ambiente) que perduram até os dias de hoje. Assim, ocorreu drástica redução da taxa de infecção em cirurgias como um todo; quando mais e mais cirurgiões perceberam a importância dos cuidados com a infecção cirúrgica, as técnicas antissépticas propagaram-se por todo o mundo.

Halsted introduziu as luvas de borracha nas operações assim como o desenvolvimento da “técnica de não tocar”, ou seja, manipular minimamente uma região cirúrgica.

O desenvolvimento da cirurgia do quadril foi intimamente associado ao tratamento da tuberculose. Com exceção do trauma e de infecções dentro da articulação, a tuberculose era a maior indicação para a intervenção cirúrgica até que fosse desenvolvido o antibiótico para combatê-la, o que somente veio a ocorrer nos anos subseqüentes à segunda guerra mundial, muito tempo depois, portanto. Foram as seqüelas da tuberculose nas crianças daquela época, aliás, que influenciaram o desenvolvimento de técnicas para intervenção no quadril infantil.

Você deve estar pensando que a tuberculose é uma doença pulmonar. Menos frequentemente, depois de um foco pulmonar primário, a tuberculose pode ter focos secundários em outras regiões, e uma delas é o osso.

O tratamento cirúrgico de fraturas agudas e desviadas, bem como de fraturas antigas não-consolidadas da região do quadril, dependeu ainda do desenvolvimento dos Raios-X descobertos em 1895 por Roentgen, recurso que até então nem sequer existia. Para piorar, não existiam materiais para fixação interna de nenhum tipo, muito ao contrário das placas, parafusos e próteses atuais.

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Figura 1 – Clique para ampliar

Com a lenta melhora na expectativa de vida depois da primeira guerra mundial, ocorreu também o aumento da população com doenças crônicas das articulações: até então, nem sequer se vivia tanto tempo (vide expectativa de vida em diferentes países até algum tempo atrás – Figura 1) para termos alterações articulares. Este aumento na demanda pelo alívio da dor e solução de problemas articulares levou ao desenvolvimento de operações novas, como as osteotomias (corte e reposicionamento do osso para alter sua biomecânica) e as artroplastias (substituição da articulação natural por uma artificial).

Mesmo que o início da cirurgia do quadril tenha sido no século 19, sua grande evolução ocorreu no século 20. Muitos dos médicos e pesquisadores que contribuíram com esse desenvolvimento e sucesso ainda são vivos, o que demostra como esse progresso é recente.

 

ARTROPLASTIA (PRÓTESE) TOTAL DO QUADRIL

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Figura 2 – Clique para ampliar

Originalmente, as artroplastias se resumiam a restaurar a mobilidade ou aliviar a dor de um quadril afetado por alguma doença. Daí até querer também restaurar a força em torno de uma articulação doente, foi um passo muito curto. Na verdade, antes das substituições articulares, os médicos removiam cirurgicamente a articulação, sem deixar nada no lugar – o que levava a um encurtamento muscular muito grande, impedindo que o corpo realizasse adequadamente os movimentos; com isso, as sequelas da remoção acabavam sendo tão sérias quanto a própria doença (quando qualquer articulação se funde, impedindo o movimento, isso se chama anquilose; quando se opera uma articulação com o objetivo de eliminar o seu movimento, isso é chamado artrodese – Figura 2).

Sendo assim, foi muito importante conhecer os conceitos de instabilidade articular. Uma articulação estável e que também mantivesse o comprimento do membro, sem encurtar os músculos que necessitavam contrair-se para gerar a força precisava ser desenvolvida.

Sem poder dispor dos materiais que conhecemos hoje, os cirurgiões antigos utilizavam técnicas de interposição de tecidos ou gordura entre as superfícies articulares danificadas, além da remodelação óssea direta das superfícies articulares de fricção ou seja, a cartilagem doente e danificada.

Em 1917 William Baer , fundador do departamento de Ortopedia da Escola de Medicina Johns Hopkins, nos Estados Unidos, usava pedaços de tecido de bexiga urinária de porco nas interposições articulares. Nas crianças um segmento da própria cápsula articular era utilizada. Kallio , de Helsinki, na Finlândia, usava pedaços de pele para a interposição articular. Em pequenas articulações esta técnica pode ainda hoje ser utilizada.

Em 1923, Marius Nygaard Smith-Petersen , de Boston, EUA, começou a testar outros materiais. Inicialmente, usou vidro -– o problema, obviamente, era que o vidro quebrava. Em seguida, experimentou um dos primeiros plásticos que surgiram: baquelita, resina sintética resultante da condensação de fenóis com aldeído fórmico. Também não funcionou. Ele somente teve sucesso quinze anos depois, com a adoção do Vitallium®, material que consiste de uma liga de cromo, cobalto e molibdênio — a primeira liga metálica que não promovia reação imune do corpo humano ao material implantado. Desenvolveram-se peças de Vitallium® de vários tamanhos e diâmetros para os diferentes tamanhos de esqueleto. Inicialmente a técnica consistia somente em cobrir a cabeça femoral uma taça metálica do mesmo formato. A operação era seguida de longo tempo de internação e de reabilitação exaustiva, porém os resultados eram impressionantes. Em 1.000 casos, 82% foram bons ou satisfatórios, o que tornou a artroplastia idealizada por Smith-Petersen o método de escolha para as artroplastias do quadril. Logo iniciaram o uso dessa operação em casos de artrite reumatóide.

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Figura 3 – Clique para ampliar

Mas o teste do tempo, infelizmente, não aprovou as taças de Smith-Petersen (Figura 3). Agora, mais do que restaurar a função articular e manter a força muscular, era necessário também que a prótese acompanhasse o aumento da longevidade e da qualidade de vida desses pacientes.

Em 1950, na França, os irmãos Judet melhoraram o desenho das taças de Smith-Petersen, estimulando o desenvolvimento de novas técnicas e levando a melhores resultados.

Embora desde a última década do século 19 já se soubesse que o corpo humano podia tolerar grandes corpos estranhos implantados nele, foi somente em 1938 que Philip Wiles, de Londres, Inglaterra, implantou componentes, feitos de aço inoxidável, que se articulavam ou seja, eram implantados tanto no osso do fêmur quanto no acetábulo. O componente acetabular era estabilizado com parafusos e o da cabeça femoral com uma haste, uma placa lateral e parafusos. Mas veio a Segunda Guerra Mundial, e Wiles não continuou o desenvolvimento de suas idéias.

Como as próteses totais ou seja, próteses implantadas tanto no lado femoral quanto no lado acetabular duravam mais e provocavam menos dor e soltura, ocorreu uma procura pela combinação ideal das superfícies de fricção. Inicialmente as superfícies de fricção eram de metal no lado acetabular, articulando numa cabeça femoral também metálica. Os resultados dessas operações não eram satisfatórios o suficiente por problemas de soltura desses componentes e do desgaste ocasionado entre os metais em fricção constante, além das partículas metálicas que eram liberadas pela fricção.

Na década de 60, Sir John Charnley, da Inglaterra, apresentou novos conceitos de mecânica das próteses, reduzindo o diâmetro da cabeça femoral e, com isso, diminuindo o atrito. Ele também inovou, sob a influência de Leon Wiltsie (1957) ,de Los Angeles, EUA, ao usar cimento acrílico de metil-metacrilato. O cimento acrílico foi denominado desta forma por Henrichsen, em 1952, para designar o metil-metacrilato auto-polimerizável. Spence, em 1954, refere ser o primeiro a usar cimento ósseo para reconstrução craniana, mas na verdade Glück, um alemão, reportou o uso de cimento “para melhor fixação” dos componentes de uma prótese de joelho, feita em marfim de elefante, em 1891.

Inicialmente, Sir John Charnley falhou ao empregar metal na cabeça femoral versus Teflon® no componente acetabular, pois o desgaste do Teflon era absurdamente rápido, inviabilizando a sua utilização. Ele não desistiu e adotou o polietileno (um tipo de plástico ultra-resistente e de alto peso molecular), com o qual então teve sucesso. Tanto, aliás, que estudos da sobrevida dessas próteses, depois de 25 anos de utilização, demonstraram índices de sobrevida de até 81%.

Com os desenhos, os materiais e as técnicas recém desenvolvidas, o uso da prótese cimentada de Charnley expandiu-se por todo o mundo, exceto nos Estados Unidos, onde houve algum atraso devido à necessidade de aprovação do cimento acrílico para uso humano pela FDA (Food and Drug Administration), a ANVISA de lá.

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Figura 4 – Clique para ampliar

Nem tudo era perfeito, entretanto. Os mecanismos de falha precoce das próteses cimentadas incluíam fratura do implante, soltura asséptica (ou seja, não infecciosa), soltura séptica (por infecção), além de desgaste do polietileno e luxação. A luxação (Figura 4) ocorre quando os componentes se deslocam, não mais articulando-se entre si. (Aqui, cabe um comentário adicional: o termo luxação é muitas vezes empregado erroneamente, como quando ouve-se falar que algo não fraturou, “apenas” luxou. Já que luxação, em termos médicos, significa que uma superfície articular deslocou-se com relação a outra, produzindo um estrago nas partes moles ao redor, muitas vezes ela pode ser até pior que uma fratura).

Além disso, observou-se que as maiores taxas de falha ocorriam justamente em pacientes jovens. Das indicações dos primeiros tempos, próteses para pacientes idosos e bastante enfermos, com graves restrições de mobilidade ou com outras doenças associadas, passou-se a valorizar a qualidade de vida de pessoas que tinham lesão apenas no quadril, fazendo com que a busca da prótese ideal ou seja, aquela capaz de promover e suportar alta demanda física com longa durabilidade – nunca termine.

Como hoje as pessoas vivem mais, o desafio se torna ainda maior. Um dia, no futuro, os componentes de uma prótese do quadril vão ter suficiente e durável fixação ao osso, interface de contato com pouco ou nenhum desgaste, e irão suportar enormes esforços mecânicos.

Não é à toa que Coventry, famoso ortopedista da Mayo Clinic, nos Estados Unidos, disse que a artroplastia do quadril poderia ser chamada de “a cirurgia ortopédica do século”.

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