Impacto fêmoro-acetabular

1. INTRODUÇÃO

Vários fatores podem coexistir nas causas do desgaste da articulação do quadril, também conhecido como artrose. Anormalidades genéticas, do formato da articulação e bioquímicas. Embora o mecanismo do processo degenerativo que acometem alguns tipos específicos de doenças sejam conhecidos, grande parte das artroses que até então consideramos “sem causa aparente” merecem maior esclarecimento, pois infelizmente ainda permanecem como a causa mais comum de artrose do quadril. Baseado em observações há mais de 40 anos (1-9), acredita-se que todas as artroses “sem causa aparente” sejam secundarias a sutis alterações acetabulares e femorais previamente subestimadas ou não reconhecidas. Existem evidências crescentes de que o Impacto Fêmoro-Acetabular (IFA) exerça papel importante na causa mecânica do desenvolvimento da artrose do quadril (10).

O impacto fêmoro-acetabular é capaz de fazer estragos na articulação do quadril, uma vez que provoca alterações mecânicas articulares que geram um ciclo vicioso de ação e reação do corpo humano. A literatura publicada a respeito deste assunto é unânime nessa afirmação (1-22).

Diferentemente do joelho, onde as alterações da cartilagem e dos ligamentos são a causa mais freqüente das artroses, no quadril o dismorfismo ósseo, ou seja, alterações no formato anatômico dos ossos, como a displasia (falta de cobertura adequada da cabeça femoral) e o IFA levam à lesão do complexo condro-labial (a transição entre a cartilagem dentro do acetábulo e o lábio, cujas estruturas têm densidades diferentes e podem romper-se – está bem representado na animação) e o conseqüente desgaste articular (23). O ortopedista tem a obrigação de reconhecer estas alterações.

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Figura 1 – Clique para ampliar

A propósito, a palavra lábio acetabular (Figura 1) vem de labrum, que em latim significa lábio. Chama-se lábio porque fecha a entrada; fecha a boca acetabular como objetivo de ajudar na estabilidade articular do quadril e aumentar a superfície de contato entre a cabeça femoral e o acetábulo (em cerca de 22%), com isso aliviando as pressões de carga entre esses dois ossos.

A discussão entre os médicos especialistas, na questão da artrose em pacientes jovens, até há pouco tempo atrás limitava-se em indicar osteotomias (seccionar o osso e modificar a sua posição para mudar a mecânica de contato e distribuição de pressões entre superfícies articulantes), artroplastia (outro nome para prótese articular) ou artrodese (fusão entre duas superfícies articulares provocada cirurgicamente. Quando essa fusão ocorre de forma natural chama-se anquilose articular).

Resumindo, atuar após o desarranjo articular completo.

Com os resultados cirúrgicos favoráveis a curto prazo utilizando-se a técnica aberta (18,24-26), o tratamento artroscópico tem surgido como nova e promissora opção (27).

Nossa perspectiva, assim como a de muitos autores em todo o mundo é que os resultados do tratamento artroscópico do impacto fêmoro-acetabular são favoráveis e comparam-se aos do tratamento aberto. Hoje sabe-se que a lesão de partes moles associada ao impacto fêmoro-acetabular é a causa dos sintomas, mas há algum (pouco) tempo atrás isso não era conhecido, mesmo que isso pareça óbvio depois da leitura da evolução dos conhecimentos acerca dessa afecção.

2. O QUE É O IMPACTO FÊMORO-ACETABULAR

Um dos principais ortopedistas da Suíça, chamado Reinhold Ganz, desenvolveu uma operação para corrigir quadris displásicos. Displasia do quadril é o termo utilizado para falar que um quadril é mal coberto, ou seja, existe uma deficiência congênita ou durante a fase de desenvolvimento de uma criança, onde ocorre a cobertura incompleta das superfícies articulares. Com isso, depois que o indivíduo fica adulto, pode acontecer uma situação de hiper-pressão entre as superfícies articulares, ou mesmo lesão de partes moles em volta da articulação pelo excesso de solicitação mecânica para manter a estabilidade do quadril. Em outras palavras, pode ocorrer artrose, ou desgaste articular.

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Figura 2 – Clique para ampliar

A operação desenvolvida por Ganz consistia em fazer uma osteotomia (um corte ósseo) em torno do acetábulo (a cirurgia chama-se osteotomia peri-acetabular  de Ganz (Figura 2), ou PAO – PeriAcetabular Osteotomy, ou ainda Bernese osteotomy, pois ele morava em Berna na época). Depois que ele seccionava o osso ao redor do acetábulo, esse fragmento ficava livre para mover-se, e ele utilizava essa liberdade para cobrir adequadamente a cabeça femoral e então corrigir a displasia.

A cirurgia foi um sucesso, promovendo o alívio da dor, sendo efetiva a longo prazo. Recentemente ele publica resultados com 20 anos de seguimento mostrando acima de 70% de resultados bons ou satisfatórios.

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Figura 3 – Clique para ampliar

Porém, alguns pacientes submetidos à cirurgia de Ganz queixavam-se de dor na virilha depois da operação. A dor desta vez apresentava característica diferente da dor de antes, quando os pacientes tinham displasia. Quando ele examinava esses pacientes, observava que eles possuíam deficiência de rotação interna quando o quadril estava dobrado a 90º e essa posição ainda por cima provocava-lhes dor. (Figura 3)

Observou também que haviam alguns pacientes na sua clínica que nunca haviam sido submetidos a nenhum tipo de cirurgia para displasia, com a mesma faixa etária, geralmente jovens e praticantes de atividades físicas das mais diversas e com os mesmos sintomas.

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Figura 4 – Clique para ampliar

O que estava provocando a dor ? Só podia ser o mesmo tipo de conflito entre o colo do fêmur e a borda do acetábulo provocando alguma lesão. Frequentemente os pacientes colocam a mão em forma de C sobre o quadril, o que foi descrito por Thomas Byrd como sinal do C (Figura 4).

 

 

 

 

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Figura 5 – Clique para ampliar

Mas que tipo de conflito? No caso da super-correção da displasia era evidente que a borda acetabular havia sido demasiadamente mobilizada. Observando radiografias e trabalhos de outro autor (11), Ganz imaginou que o impacto podia ter dois tipos de origem: aquele que vem da parte acetabular, que chamou de PINCER (Figura 5) e o que vem da parte femoral, o que chamou de CAM (Figura 5) .

 

 

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Figura 6 – Clique para ampliar

A palavra CAM vem do desenho de uma estrutura que existe dentro do motor dos automóveis (Figura 6) que tem raios de curvatura diferentes, como um ovo. Isso, quando em movimento circular dentro do motor do carro permite empurrar outra peça do motor.

Hoje em dia sabe-se que os impactos são do tipo combinado (Pincer-Cam) em mais de 80% dos casos.

Tanto o tipo PINCER quanto o tipo CAM, apesar de algumas diferenças clínicas entre eles, causam o mesmo tipo de conflito: o choque anormal do fêmur contra a borda do acetábulo. No meio desse conflito ósseo existem partes moles que sofrem as conseqüências, rompendo-se.

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Figura 7 – Clique para ampliar

Muitas vezes os pacientes perguntam porquê, se a doença é crônica e provavelmente sempre tiveram esse conflito ósseo, não sentiam dor no passado. A resposta a essa questão é que, até ocorrer ruptura do lábio acetabular, (geralmente isso acontece na transição condro-labial (Figura 7) , ou seja, entre estruturas de densidades diferentes, pois a cartilagem é bem mais fraca que o lábio, que por sua vez é bem mais fraco que o osso) não há dor. Mas como o impacto ósseo é bem mais precoce que a dor, não é incomum o médico ouvir queixas de desconforto ao sentar e levantar, ao vestir e amarrar sapatos, queixa de que sempre teve os músculos “encurtados”, que nunca conseguiam fazer ou acompanhar os alongamentos dos colegas de escola e outras queixas não relacionadas à dor.

Tudo o que foi escrito acima parece tão óbvio hoje. Porém, desde a década de 50, observam-se nos trabalhos científicos publicados, que as artroses (desgastes) do quadril são divididas em causas primárias e secundárias. As primárias são assim chamadas porque ninguém sabe o que causou aquele desgaste articular. As secundárias são decorrentes de doenças conhecidas, como uma doença articular inflamatória que lesou a cartilagem articular ou seqüela de traumatismo no quadril entre outras. O ponto comum dessas doenças é que a lesão da cartilagem articular inicia e progride, acontecendo então o desgaste articular.

Quando Ganz chamou atenção ao impacto fêmoro-acetabular, imediatamente isto associou-se a origem de muitas artroses “primárias”, já que as alterações nos exames de imagem são sutis, ao exame físico também, ou seja, muitas artroses de causa desconhecida são causadas pelo IFA. Sendo assim, temos a chance de mudar a história natural do ciclo impacto-lesão mais impacto-mais lesão articular quando intervimos nesses quadris, procurando retardar este ciclo vicioso. Pelo fato do tratamento do IFA, tanto quando feito de forma aberta ou de forma artroscópica já estar em uso frequente no mundo todo, o que se espera é que consigamos alterar a história natural da artrose, ou seja, terminando em desgaste articular inexorável no quadril afetado pelo impacto. O que já se sabe é que para tratar a dor e melhorar a função desses quadris, as técnicas são comprovadamente eficientes. Se vamos conseguir alterar a história natural da artrose, isso requer mais tempo de seguimento dos casos que já estão sendo operados.

Resumindo a evolução do tratamento do IFA, quando não se sabia que as lesões do lábio acetabular eram causadas pelo impacto ósseo, somente cerca de 20% dos pacientes melhoravam após a intervenção isolada no lábio. Temos alguns exemplos conhecidos desse tipo de tratamento isolado do lábio acetabular em atletas profissionais, há alguns anos atrás. Depois, passou-se a identificar as sutis alterações ósseas causando as lesões de partes moles dentro da articulação. Quando passou-se a tratar tanto o lábio acetabular quanto as alterações do formato do osso ao redor, esse resultado mudou bastante, para cerca de 80% de bons resultados.

Depois de mais algum tempo, naturalmente ocorreu a preocupação em não mais remover o lábio doente e sim repará-lo, já que sabe-se que o lábio tem funções importantes e deve ser preservado o quanto possível. Preservá-lo tanto quanto possível é o ideal. Hoje em dia o tratamento do IFA consiste em melhorar as alterações da anatomia óssea alterada, tanto no lado femoral quanto no lado acetabular e também reparar a lesão do lábio acetabular, o que melhorou ainda mais os resultados da operação, tanto quando realizada de forma aberta quanto de forma endoscópica.

 

REVISÃO DE LITERATURA ATUAL

Ganz, baseado na experiência clinica de mais de 700 luxações cirúrgicas do quadril (12), afirma que o impacto fêmoro-acetabular gera o desenvolvimento de artrose precoce de quadris não displásicos (13). O conceito é baseado mais no movimento do que na carga axial do quadril. O impacto pode resultar de anormalidades no formato articular, que afetam o acetábulo e o fêmur proximal ou pode ocorrer em pacientes que submetem o quadril a amplitudes de movimento extremas e supra-fisiológicas. Dependendo da causa subjacente, o impacto fêmoro-acetabular resulta em lesão do lábio e da cartilagem acetabular.

Parâmetros clínicos, radiográficos e intra-operatórios podem ser usados para confirmar o diagnóstico (10,13,15,16,18-20,27,41-46). O tratamento cirúrgico do impacto fêmoro-acetabular é baseado na melhora da amplitude de movimento, aliviando o impacto do fêmur contra o rebordo acetabular e suas conseqüências (47). Acredita-se que a intervenção cirúrgica precoce, além de aliviar os sintomas, possa desacelerar a progressão do processo degenerativo.

O reconhecimento do impacto fêmoro-acetabular exige e análise cuidadosa de pequenas anormalidades da extremidade proximal do fêmur, assim como anormalidades na orientação ou profundidade do acetábulo, que podem causar dificuldade para o movimento (44). A rotação interna é o movimento mais critico. Este assunto não é novo. Preiser em 1911 (48) já especulava sobre a relação entre a rotação interna reduzida e o desenvolvimento posterior da osteoartrose, entretanto o conceito moderno de impacto fêmoro-acetabular foi descrito somente há uma década (13). Embora o impacto fêmoro-acetabular possa localizar-se em qualquer lugar da articulação, o local mais comum é a região anterolateral, sendo produzido pela rotação interna do fêmur em flexão de 90° do quadril. No teste do impacto anterior, realizado com rotação interna máxima e 90° de flexão passiva do quadril, observa-se diminuição da rotação interna do quadril e dor associada (49). Flexão e adução do quadril levam ao conflito do colo femoral com o rebordo acetabular.
Rotação interna associada provoca forcas cisalhantes no lábio acetabular, similarmente aos meniscos dos joelhos, estimulando as terminações nervosas. Isso provoca dor inguinal aguda em pacientes com o lábio roto ou degenerado (15). Movimentos em alta velocidade são mais destrutivos que o impacto em baixa velocidade, o que torna mais susceptíveis os atletas ou pacientes que praticam atividade física extenuante (37,50).

Dois tipos distintos de impacto fêmoro-acetabular foram identificados (13), sendo freqüentemente combinados (16). O primeiro é caracterizado por impacto linear do rebordo acetabular contra a junção cabeça-colo femoral devido a uma sobre cobertura acetabular local (ex. retroversão acetabular) ou global (ex.coxa profunda ou protusão acetabular), chamado tipo PINCER. O segundo tipo ocorre com a compressão da extensão não esférica da cabeça femoral na cavidade acetabular, chamado tipo CAME. O tipo CAME foi descrito em 1968 por Carlioz (11).

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Figura 8 – Clique para ampliar

Alterações da forma dos ossos não são necessariamente visíveis em radiografias de bacia tomada na posição de frente. Incidências laterais, mais freqüentemente, revelam extensão não esférica do contorno anterolateral da cabeça femoral. Quando a não esfericidade é vista na radiografia AP é denominada deformidade em cabo de pistola (8,9). O impacto de causas femorais (idiopática, epifisiolise, retroversão pós traumática da cabeça femoral, deformidade secundária a doença de Perthes ou necrose avascular da cabeça femoral) é chamado impacto tipo CAME. O setor não esférico da cabeça ou da junção cabeça-colo é comprimido dentro do acetábulo provocando abrasão de “fora para dentro” ou avulsão da cartilagem articular, enquanto o lábio num primeiro momento permanece intacto (10). Com o tempo, a substância do lábio desinserido degenera, enquanto a região da borda lateral permanece com sua textura normal por longo período (15), permitindo sua refixação (51). A preservação de qualquer porção sadia do lábio é importante devido ao fato do lábio no quadril normal funcionar como lubrificador da articulação, distribuidor de pressão e absorvedor de choques (52-55). O sucesso da refixação já foi comprovado por artro-RNM e artroscopias. A cartilagem que recobre a parte esférica da cabeça permanece intacta por um longo período, ao contrário da cartilagem da região não esférica que mostra sinais degenerativos progressivos (10). A quantificação da anesfericidade da cabeça femoral pode ser mensurada através do ângulo α (ângulo de Nötzli) (Figura 8) (41), formado pelo eixo do colo femoral e uma linha conectando o centro da cabeça com o ponto do início da esfericidade do contorno cabeça-colo femoral. Um ângulo maior que 50° é indicativo de anormalidade do tipo CAME.

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