Artrose

A maior parte desse texto foi baseada no livro: Primer on the Rheumatic diseases, 13th. Ed. Springer Science+Business Media, LLC, 2008.

Escrever sobre a artrose é fundamental para um ortopedista, visto que é a forma mais comum de doença articular em humanos. Para ser simples, a artrose é quando ocorre o desgaste da cartilagem articular. Para proteger as extremidades ósseas do contato direto “osso-no-osso”, existe a cartilagem. Estas células especializadas servem para absorver as pressões entre os ossos pelo contato e também para que o atrito entre esses ossos seja feito da forma menos acentuada possível. Esse desgaste pode acontecer por uma alteração mecânica das superfícies articulares (chamadas artroses propriamente ditas) ou por doenças que acontecem dentro articulação, como as infecções que destroem a cartilagem articular ou doenças do organismo, também denominadas doenças sistêmicas, como por exemplo a artrite reumatóide. (chamadas artrites).

Os esqueletos de nossos ancestrais demonstram que a artrose está presente há muitos séculos no esqueleto humano. Contudo, a diferenciação da “artrose” de outras formas de artrite, que também levam a destruição da cartilagem articular como explicado acima somente aconteceu há cerca de 100 anos atrás.

A causa de algumas artroses continua a ser um mistério para a ciência, porém a diferenciação e o diagnóstico da maioria das causas de artrose pode ser realizada.

A artrose é uma doença fortemente relacionada à idade. Incomum antes dos 40 anos, sua prevalência cresce muito com o passar da idade. A maioria das pessoas com 70 anos têm algum sinal de artrose em alguma articulação do corpo, mesmo que sem sintomas. Além da progressão da idade, como já citado, outros fatores de risco são o sexo feminino, predisposição genética, obesidade, que afeta diretamente os joelhos por sobrecarga mecânica, além de agentes que podem deformar uma articulação como o trauma, ou algumas profissões que envolvem traumas articulares repetitivos em articulações específicas.

Como explicar a artrose? Se há um fator mecânico na artrose, um dos fatores que podem explicá-la é a evolução da raça humana, de quadrúpedes para bípedes. Como quadrúpedes, os nossos ancestrais humanos não tinham a capacidade de ficar em pé e nem mesmo a capacidade de pegar objetos fazendo pinça com os dedos das mãos. Evoluindo, ficamos sobre duas pernas e começamos a pegar objetos com as mãos entre os dedos e os polegares. Isso ocorreu relativamente há pouco tempo na nossa evolução. O esqueleto humano não teve tempo suficiente para adaptar-se a essas alterações na postura e na forma de utilização das articulações. Um exemplo do resultado disso é o formato da parte superior do quadril, que não agüenta muitas solicitações mecânicas que a nossa atividade diária requer, sobrecarregando-a mecanicamente e provocando desgaste.

A história clínica de alguém com artrose inclui sensação dolorosa (durante a atividade articular) e rigidez após inatividade, como ao acordar pela manhã. Em algumas pessoas a dor pode acontecer à noite, interrompendo o sono. Muito comum também é a história de dificuldade para iniciar um movimento, principalmente após sentar por algum tempo, ao levantar. Outros sintomas comuns são barulhos articulares audíveis, trava articular impedindo completamente um certo movimento, inchaço local, fadiga e obviamente, dificuldade com as atividades do dia-a-dia.

O médico observa, ao examinar uma articulação com artrose, algum inchaço ao redor da articulação, que no quadril é difícil, pois a articulação profunda não permite isso, crepitação à palpação e restrição do arco de mobilidade por dor naquela articulação. Em algumas situações pode-se observar aumento da temperatura no local e derrame articular. Nos casos mais avançados, deformidades e instabilidade articular podem estar evidentes.

Em temos de investigação clínica, na maioria dos casos o médico pode diagnosticar a artrose somente pela história clínica e pelo exame físico, sem o recurso de outros exames mais específicos. Se é uma alteração localizada, sem outros sinais sistêmicos, os exames de sangue devem demonstrar-se normais. Os exames de imagem, como radiografias e ressonância magnética são anormais, refletindo a doença articular.

O típico paciente com artrose é a pessoa de meia idade ou mais e que apresenta início gradual de sintomas, como desconforto e rigidez no joelho e/ou no quadril, frequentemente acompanhado por dor nas costas. Contudo, na prática diária o que mais se observam são pacientes com diferentes apresentações, que incluem:

1. Artrose erosiva (da menopausa, inflamatória, nodular ou generalizada): essa condição acontece mais frequentemente em mulheres, por volta da época da menopausa e caracterizada por dor, inchaço e inflamação nas articulações entre as falanges dos dedos das mãos. Uma ou mais articulações estão frequentemente vermelhas. Depois de algum tempo, a dor e a inflamação melhora, mas deixa a articulação inchada, algumas vezes deformada e rígida. Nas radiografias, pode-se observar erosões ósseas e alterações císticas. Essa condição parece estar intimamente associada à presença de artrose também nos joelhos e outras articulações.

2. Hiperostose esquelética idiopática difusa: esse termo, que quer dizer que os ossos vão formando pontes entre as articulações, restringindo o movimento e provocando dor, principalmente na coluna e outras articulações pequenas. Muitas vezes é associada a doenças metabólicas em pacientes idosos, obesos e com diabetes, porém a palavra idiopática em medicina quer dizer que não se sabe a exata causa.

3. Artropatia Neuropática (Articulação de Charcot): ocorre pela perda de sensibilidade articular, que faz com que essa articulação torne-se insensível e esteja mais susceptível a destruição por sobrecarga. Várias doenças estão associadas à perda de sensibilidade articular, como sífilis na sua forma tardia e neuropatia diabética (sendo o pé o mais afetado no diabetes).

4. Artrose galopante no joelho ou no quadril: Como descrito, a história natural da artrose é geralmente lenta. Contudo, numa minoria dos casos há uma evolução rapidamente progressiva, frequentemente acompanhada de mais inflamação que o usual e dor de forte intensidade. A causa dessa rápida progressão é desconhecida.

Conforme explicado, fazer o diagnóstico da artrose é fácil. O maior problema não é afirmar que uma pessoa tem ou não artrose e sim se a causa das dores e deficiências ocorrem pelas alterações artrósicas ou não. Muitas pessoas com artrose avançada não tem sintomas e a artrose é um achado freqüente em pessoas de idade. Logo, não podemos assumir que quaisquer sintomas estejam necessariamente relacionados à artrose por si. A dor pode ter outras fontes e essas devem ser diagnosticadas antes de mais nada.

Tanto que cerca de 40% das pessoas idosas apresentam evidências nas radiografias dos seus quadris ou joelhos, mas menos de 5% dessas mesmas pessoas vão necessitar de uma cirurgia de substituição por prótese numa dessas articulações. O processo de artrose articular do quadril ocorre em fases de atividade maior ou menor, e vão ocorrendo processos menores de modificação da forma articular. A distribuição inadequada de pressões dentro da articulação vai estimulando a formação de osteófitos (nome leigo é bico de papagaio) para aumentar a superfície de contato entre esses ossos e subsequentemente diminuir a pressão de contato. Na física, a fórmula pressão=força dividida pela área se aplica muito bem. A mãe natureza aumenta a área de contato entre os ossos artrósicos, formando bicos de papagaio entre eles para diminuir a pressão por unidade de área.

Patologicamente falando, a artrose então pode ser definida como a perda gradual da cartilagem articular, ou desgaste, com as conseqüentes reações do osso ao redor da articulação envolvida. A diferença entre o envelhecimento normal da cartilagem e a artrose não é grande. Três estágios podem ser identificados na cartilagem: 1) cartilagem normal; 2) cartilagem em envelhecimento e 3) cartilagem com artrose.

A cartilagem normal tem 2 componentes principais. Um é a matriz extracelular (produzida pelas células da cartilagem, chamadas condrócitos), que é rica em colágenos (principalmente dos tipos II, IX e XI) e proteoglicanos (principalmente o agrecano). O agrecano é uma proteína que tem em sua estrutura inúmeras cadeias de glucosaminoglicanos de sulfato de condroitina e keratan-sulfato, TODOS CAPAZES DE RETER MOLÉCULAS DE ÁGUA. O segundo componente consiste dos condrócitos propriamente ditos, que ficam na matriz extracelular acima descrita. Os componentes da matriz são responsáveis pela TENSÃO MECÂNICA E RESISTÊNCIA a forças mecânicas de carga na cartilagem articular.

Passado o tempo, a cartilagem envelhece, e fissuras podem desenvolver-se na rede de colágeno da matriz. Muitas alterações estruturais e bioquímicas envolvendo os componentes não colágenos da matriz ocorrem durante o envelhecimento. Essas alterações alteram as propriedades bioquímicas da cartilagem que são essenciais para a distribuição de forças na zona de carga articular. Os glucosaminoglicanos são modificados em termos de qualidade, ficando menores com o passar da idade. Há alteração também na qualidade e quantidade dos diferentes tipos de sulfato de queratina na cartilagem, o que culmina com a redução na capacidade das moléculas em RETER A ÁGUA DENTRO DELAS. Essa menor retenção de água altera as propriedades mecânicas da cartilagem, diminui o número de condrócitos, que diminuem também a capacidade dessas células (condrócitos) sintetizarem a matriz e assim por diante.

Numa articulação com artrose, a cartilagem anormal leva a outras alterações, tanto no osso ao redor como na sinovial (camada de células que produzem o líquido que lubrifica a articulação, que por sinal serve de nutriente para as células da cartilagem, que não são nutridas por sangue). Na cartilagem em si, as alterações acontecem em fases, sendo a primeira fase a de edema e microfraturas. Há uma perda focal de condrócitos , alternada com áreas de proliferação desses. Numa fase subseqüente, as microfraturas se aprofundam formando cortes verticais em todas as camadas de células até o osso ao redor. Continuando o processo, as fissuras causam micro-fragmentos que podem destacar-se e “cair” no espaço articular, o que pode permitir a formação de corpos livres dentro da articulação, além de permitir a erosão progressiva e formação de cistos ao redor e um ciclo vicioso que acaba por destruir a articulação.

Os mecanismos de destruição da cartilagem obviamente não muito mais complexos do que os explicados e diferentes para cada tipo de artrose, porém em linhas gerais acontece dessa forma. Resumindo, a artrose resulta da falha dos condrocitos em sintetizar uma matriz de boa qualidade, em termos de resistência e elasticidade, além de manter o balanço entre a síntese e a degradação da matriz extra-celular. O desbalanço entre a síntese e a degradação da matriz extra-celular é causado por enzimas que quebram as moléculas de colágeno e a síntese decrescente dos inibidores naturais dessas enzimas, chamadas proteinases. Claro que esse processo é muito mais complexo do que o descrito aqui, mas a base da evolução da artrose consiste nesse tipo de alteração bioquímica.

Além dos fatores bioquímicos citados, fatores mecânicos também têm papel na artrose, provocando destruição de condrócitos. Forças compressivas e também de cisalhamento e elásticas podem acontecer e danificar a cartilagem. Interessantemente, há considerável evidência que as interações entre fatores biomecânicos e mediadores inflamatórios estão envolvidos no início do processo que leva à progressão da artrose.

Assim como ocorre a destruição de células, há a tentativa do organismo de reparar essa situação, pelo menos nos estágios iniciais da artrose.

Fatores de crescimento vindos das plaquetas (PRP – Plasma rico em plaquetas) têm muita afinidade pela matriz cartilaginosa e podem ajudar a reparar lesões em fase inicial.

O processo que deflagra a artrose não é completamente entendido. Envolve fatores locais, sistêmicos, genéticos e ambientais. Numerosos fatores mecânicos podem diretamente ou indiretamente aumentar a vulnerabilidade da cartilagem. Experimentalmente, o aumento da pressão na cartilagem altera a arquitatura da matriz, o que explica a alta incidência de artrose nos joelhos de pessoas obesas. Os ligamentos em torno das articulações tendem a ficar mais frouxos com o passar do tempo, levando à instabilidade e à lesão. Além disso, com o passar do tempo a força muscular geralmente diminui a os nervos periféricos que dão sensibilidade e protegem as articulações tornam-se menos sensíveis, diminuindo a proteção dessas articulações. Todos esses fatores contribuem para a distribuição anormal de pressões dentro da cartilagem.

Também pode ser iniciada por alterações no osso logo abaixo da cartilagem. Além desses fatores, o que explica que a artrose é mais freqüente nas mulheres é o fato de existirem receptores de estrogênio (hormônio feminino) nos condrócitos e a estimulação desses receptores iniciam a produção de fatores de crescimento. Após a menopausa, a concentração dos estrogênios diminui, o que pode resultar em diminuição na produção dos fatores de crescimento pelos condrocitos. Essa teoria está sendo estudada, principalmente na artrose das mãos e dos joelhos, dois lugares mais frequentemente afetados nessa população.

O quadro demonstra os diversos fatores envolvidos na artrose e principalmente que existe um limiar onde pode-se tentar retardar a progressão da artrose. Depois de passado esse limiar, dificilmente consegue-se retardar a sua evolução.

Tratamento da artrose:

Estima-se que de 12% dos americanos entre 25 e 75 anos tenham artrose com sintomas. O aumento na prevalência dos sintomas de artrose com a idade, a falha dos métodos farmacológicos de tratamento ou de algum tratamento que mude o curso da doença são fatores que contribuem juntos para o fardo que é a artrose.

Hoje em dia existem formas não-farmacológicas e formas farmacológicas de tratamento sintomático da artrose, ou seja, com e sem uso de medicamentos.

As terapias não farmacológicas são múltiplas e podem ser utilizadas individualmente ou em conjunto, dependendo da resposta obtida. Incluem atividade física, exercícios, perda de peso, mudança de hábitos, terapias mecânicas e técnicas fisioterápicas variadas, que visam flexibilidade, condicionamento aeróbico, e ganho de força muscular, tanto com exercícios de resistência como funcionais. A prática diária de exercícios deve obviamente levar em consideração o tipo de articulação envolvida e também a gravidade das alterações provocadas pela artrose.

Muitos complementos nutricionais estão disponíveis no mercado e são divulgados como benéficos para atenuar o curso da artrose, mas poucos passaram por testes clínicos rigorosos. Dentre esses, o sulfato de Glucosamina e a Condroitina foram avaliados em testes clínicos, muitos dos quais receberam certo patrocínio dos fabricantes. Uma publicação em especial, meta-análise desses produtos sugere sua eficácia para alivio de sintomas, mas também descreve um viés de publicações, sugerindo que o efeito benéfico pode ser menor do que o que está reportado na literatura. (McAllindon, T.E., LaValley,M.P., Gulin, J.P., et. Al.: Glucosamine and Chondroitin for treatment of osteoarthritis; a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283:1469-1475.)

Com relação ao tratamento medicamentoso da artrose, as medicações que utilizamos, conforme já explicado anteriormente, servem mais para controle de sintomas do que para modificação da doença em si.

Muitos estudos sugerem que o Paracetamol é um eficiente método de controle da dor em fase inicial assim como de longo prazo. Enquanto alguns estudos demonstraram que o efeito do acetaminofen e alguns anti-inflamatórios não esteróides são comparáveis, outros estudos sugerem que os anti-inflamatórios podem ser mais eficazes e preferidos pelos pacientes. Contudo, a facilidade de obter-se o acetaminofen, assim como a facilidade para comprá-lo sem receita médica nas farmácias pela sua segurança e as preocupações com os efeitos colaterais serem menores em termos gastro-intestinais e cardio-vasculares, parece razoável iniciar a terapia com o uso dessa medicação. Saliente-se que, mesmo podendo-se comprá-la livremente na farmácia, o médico que assiste ao paciente deve dar aval ao seu uso.

Quanto aos remédios anti-inflamatórios, agem inibindo uma enzima chamada cicloxigenase (COX), que é essencial para a produção de prostaglandina. Prostaglandina, por sua vez, é a substância que informa ao cérebro que algo deve doer como sinal de que algo está errado no nosso organismo. No caso do uso dessas substâncias, existe a necessidade de monitoração de efeitos colaterais para verificação de alterações na pressão arterial e testes sanguíneos de função das células brancas além da função do fígado e renal.

Alem de drogas de uso oral, existem outras medicações de uso local dentro de uma articulação com artrose, como os corticóides, que podem durar seu efeito desde poucos dias até alguns meses. Não é recomendável que essa terapia seja repetida mais que 3 vezes durante um ano. O uso de acido hialuronico, também pode ajudar em melhora dos sintomas, mesmo que às vezes ocorram reações adversas, como sinovite reacional à medicação. Há mais informações sobre as formas medicamentosas de tratamento na seção farmacologia.